SURAT PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN
(INFORMED CONSENT)

Judul Kegiatan:

Pengisian Kuesioner New Brief Job Stress Questionnaire (NBJSQ).

Pelaksana:

PT. Medika Prakarsa Indonesia.

Penanggung Jawab:

PT. Medika Prakarsa Indonesia dan Departemen Health, Safety, and Environment (HSE) PT Saka Energi Indonesia

Lokasi dan Waktu Pelaksanaan:

Pengisian via Google Form, tgl 29 Desember 2025 - 31 Januari 2026

Bapak/Ibu Pegawai PT Saka Energi Indonesia,

Dokumen ini merupakan Surat Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) yang diberikan kepada Pegawai PT Saka Energi Indonesia sehubungan dengan pelaksanaan kegiatan pengisian kuesioner New Brief Job Stress Questionnaire (NBJSQ). Informed consent ini disusun sebagai bagian dari Health Risk Assessment, manajemen risiko psikososial kerja, serta upaya peningkatan kesehatan dan kesejahteraan pekerja di lingkungan PT Saka Energi Indonesia.

1. Tujuan Kegiatan:

Kegiatan pengisian kuesioner NBJSQ bertujuan untuk mengidentifikasi, menilai, dan memetakan faktor risiko psikososial serta tingkat stres kerja pegawai di lingkunganPT Saka Energi Indonesia. Hasil kegiatan ini akan digunakan sebagai dasar perencanaan, pengendalian, dan evaluasi program kesehatan kerja, keselamatan kerja, serta peningkatan kesejahteraan pegawai sesuai dengan kebijakan dan standar internal perusahaan.

2. Ruang Lingkup dan Prosedur Pelaksanaan:

Jika Anda bersedia berpartisipasi, Anda akan diminta untuk:

• Responden merupakan Pegawai PT Saka Energi Indonesia yang bersedia berpartisipasi.
• Pengisian kuesioner dilakukan secara mandiri melalui media elektronik (Google Form).
• Waktu pengisian diperkirakan ± 20–30 menit.
• Responden diharapkan mengisi kuesioner secara jujur, objektif, dan sesuai dengan kondisi kerja yang dialami.

3. Manfaat Kegiatan:

• Memberikan gambaran kondisi psikososial dan tingkat stres kerja pegawai.
• Menjadi dasar penyusunan rekomendasi perbaikan sistem kerja, organisasi kerja, dan lingkungan kerja.
• Mendukung pemenuhan kewajiban perusahaan dalam pengelolaan risiko K3 dan kesehatan kerja.

4. Risiko dan Ketidaknyamanan:

Kegiatan ini tidak menimbulkan risiko fisik. Namun demikian, beberapa pertanyaan dapat menimbulkan ketidaknyamanan psikologis ringan. Apabila responden merasa tidak nyaman, responden berhak untuk tidak menjawab pertanyaan tertentu atau menghentikan pengisian kuesioner.

5. Kerahasiaan dan Pengelolaan Data:

• Seluruh data dan informasi yang diperoleh dari kuesioner ini bersifat rahasia.
• Data akan dikelola secara anonim dan agregat.
• Hasil kuesioner tidak akan digunakan untuk penilaian kinerja individu, pemberian sanksi, maupun kepentingan di luar program kesehatan dan keselamatan kerja.
• Pengelolaan data dilakukan oleh PT. Medika Prakarsa Indonesia bekerjasama dengan Departemen HSE PT Saka Energi Indonesia Tbk sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku dan kebijakan internal perusahaan.

6. Partisipasi Sukarela dan Hak Responden:

• Partisipasi dalam kegiatan ini bersifat SUKARELA dan TANPA PAKSAAN.
• Responden berhak menolak atau menghentikan partisipasi kapan saja tanpa konsekuensi administratif maupun disiplin.
• Keputusan responden untuk berpartisipasi atau tidak berpartisipasi tidak akan mempengaruhi status hubungan kerja dengan PT Saka Energi Indonesia.

7. Persetujuan Elektronik (Electronic Consent / E-Consent):

Dengan memberikan tanda tangan digital di bawah ini dan melanjutkan pengisian kuesioner NBJSQ, saya menyatakan bahwa:

• Saya telah membaca dan memahami seluruh informasi yang disampaikan dalam Informed Consent ini.
• Saya telah mendapatkan kesempatan untuk bertanya dan memperoleh penjelasan yang memadai.
• Saya menyetujui pengumpulan, penggunaan, dan pengolahan data saya sebagaimana dijelaskan dalam dokumen ini.
• Saya menyatakan persetujuan secara sadar, sukarela, dan tanpa paksaan dalam bentuk persetujuan elektronik (e-consent) yang memiliki kekuatan yang sama dengan persetujuan tertulis.

8. Informasi dan Kontak:

Apabila terdapat pertanyaan terkait pelaksanaan kegiatan ini, responden dapat menghubungi: